2024. 12. 03. 17:56:19   
Navigáció
Szívultrahang Atlasz
Bejelentkezési ûrlap
BEJELENTKEZÉS VIZSGÁLATRA

Tisztelt Páciensünk!

Amennyiben Önnek van telefonon lefoglalt időpontja rendelésünkre, és még nem járt nálunk, az alábbiakban kérnénk a vizsgálati idő lerövidítése érdekében személyes adatai megadására!

Együttműködését köszönjük!

LEFOGLALT IDŐPONT:
*
E-MAIL CÍM: *
NÉV: *
SZÜLETÉSI NÉV: *
SZÜLETÉSI IDŐ: *
TAJ SZÁM: *
ANYJA NEVE: *
SZÜLETÉSI HELY: *
LAKCÍM IRÁNYÍTÓSZÁM: *
LAKCÍM HELYSÉG: *
LAKCÍM UTCA, HÁZSZÁM: *
TELEFONSZÁM: *
Elolvastam és elfogadom az Adatkezelési Szabályzatban foglaltakat.*
Tudomásul veszem, hogy amennyiben nem jelenek meg a vizsgálaton és nem mondom le időben (24 órával a foglalási időpont előtt) rendelkezésre állási díj kerül kiszámlázásra (ld. foglalási tájékoztató).*
Bejelentkezés
Felhasználónév

Jelszó



Elfelejtette a jelszavát?
új jelszó kérése

Copyright © 2011


  Generálási idõ: 0.48 másodperc

1,220,241 egyedi látogató  
Powered by PHP-Fusion copyright © 2002 - 2024 by Nick Jones.
Released as free software without warranties under GNU Affero GPL v3.